医疗责任保险制度[1]的缘起和其在世界范围内的运作都被认为是既能够使医疗风险得以降低、也能够使患者权益得到保护的有效制度[2]。可是医疗责任保险在我国自试行到政府大力推动运作以来，令业界几乎大跌眼镜[3]。而最近几年医疗责任保险实施的情况和统计数据更是表明该险种和制度并不如当初所设想的那样[4]。令人难以理解和相信的是，作为完全可能因为该险种盈利的保险公司竟也对医疗责任保险非常漠然，保险公司的很多员工都认为医疗责任保险作为在我国出现的新险种，目前发展并不理想，甚至可以说推行相当困难。医疗责任保险法律制度发展维艰的原因到底为何？

    一、医疗责任保险制度的现状：缺陷明显

    相比美国等国家在20个世纪60年代就构建了比较完善的医疗责任保险制度，我国医疗责任保险制度起步晚了近30年；同时由于医疗机构管理制度存在严重漏洞，因此医疗责任保险制度在构建和运作过程中存在比较明显的缺陷和弊端。

    （一）医疗责任保险获赔条件存在缺陷

    我国医疗责任保险产品的设计以过错为基础，理赔条件是医务人员或医疗机构有过错，保险公司才承担赔偿责任[5]，但以过错为前提的医疗责任保险构建理论基础与现代风险社会下侵权法的理念已经大为背离{1}25。现代风险社会下的侵权法要求对医疗损害风险不以过错为追责基础，要求医疗风险在全社会范围内予以分担，而非以过错为基础的医疗损害任由个体患者承担。以过错为基础的医疗责任保险产品设计，除了医疗意外责任险外，导致医疗事故责任险、医疗过错责任险等保险产品均以过错为理赔基础，手续繁杂，理赔条件苛刻。

    医疗责任保险在实施初期，医疗机构普遍反映医疗责任保险产品过于单一。为改善此情形，2005年中国人民保险公司领先在全国范围内推出了由三个主险和一个附加险组成的“医疗职业责任综合保险”，包括以下险种：第一种由医疗事故责任保险和不属医疗事故责任但有医疗过失的非医疗事故过失责任保险组成，保险业界称其为医疗过失责任保险。第二种是医疗机构场所责任保险，这个险种实际并不是针对医疗行为所致风险，而纯粹是一般的财产风险。第三种是医务人员人身伤害责任保险，该险种是我国目前医患关系恶劣状况下的特有险种。随着医患关系的改善，医务人员人身伤害责任保险会逐步消失，以设立该险种的方式对抗医患矛盾，是一种消除医患矛盾的南辕北辙的行为，这不是消除矛盾和风险的正常方式。最后一种是医务人员SARS责任保险，通过该新附加险种，将医疗意外所致损害的风险纳人医疗责任保险承保范围和体系中。然而，从1989年至今二十多年，医疗机构和保险公司都还是普遍看冷医疗责任保险，其并没有取得预期效果{2}43{3}103。实行自愿投保的地区，投保的医院越来越少，很多医院认为以过错责任为基础的医疗责任保险理赔手续太过繁杂、获赔条件苛刻，解决医患纠纷的效果不明显，也没有起到分担医疗风险的作用，宁愿选择自己解决医疗纠纷。

    （二）医疗损害部分赔偿方式难以满足医疗损害需求

    根据各保险公司有关保险条款，医疗机构按照一定床位比例投保医疗责任保险，保险公司则按照比例赔付医疗机构的损失。对于医疗机构超过比例部分的赔偿款项，由医疗机构自行负责解决。但对医疗机构来说，其投保的初衷就是希望保险事故发生后，因医疗损害行为所致全部赔偿费用能够由保险公司承担，从而解决对于医疗机构来说可能无法估计的医疗风险。而保险公司在实际运作中，对医疗责任保险采取的是限额赔偿方式，这使医疗机构认为购买医疗责任保险与否对其并无多大意义{4}592。实际上，笔者在对成都市第二人民医院、重庆市中山医院、广州市白云区医院等19家医院的医务部门就医疗机构对医疗责任保险的认识、态度以及改进意见展开问卷调查获悉，有医疗机构每年用于支付医疗损害赔偿的费用与购买医疗责任保险的费用几乎差不多，有时甚至购买医疗责任保险的费用可能更大或更高。以中国人民财产保险公司为例，其所制定的医疗责任保险条款规定：发生普通住院医疗责任保险事故，则每位患者每笔医疗损害赔偿金额最高限额为20万元，但如果医疗机构发生上百万的重大医疗责任保险事故，医疗机构就认为20万的赔偿标准根本就是杯水车薪，对其几乎没有什么意义，医疗责任保险部分损害赔偿方式难以满足医疗机构对医疗损害的赔偿要求。

    （三）厘定保险费率的历史经验数据欠缺

    信息是否对称与保险双方当事人掌握的信息量息息相关。提供保险产品的保险人与需求保险产品的被保险人对双方关于保险条件与保险标的有关信息的掌握存在距离和差异时，则保险市场的信息对承保人和投保人来说处于信息不对称状态{5}6。承保条件与费率是依据风险评估确定的，保险公司掌握医疗责任保险信息的主要方式就是储备医疗机构关于风险评估和费率厘定的基础数据。这些基础数据应涵盖以下部分：医疗机构的资质级别、所属类别、医疗行为的性质及医疗行为所涉业务范围；医疗机构内部制度的建设和执行情况以及经营历史和管理水平；医务人员的基本业务素质、人员数量与医疗诊断和护理等的技术水平，特别是医疗机构部门以上医政管理人员的业务水平和资历；医疗机构病床数的信息以及前一年度手术患者、门诊急救患者、住院患者等各类型患者的具体数据信息；各科室和医务人员已发生医疗差错或者医疗事故的历史数据以及该类数据所发生时间、具体经过、所在科室、被患者索赔情况及最终的处理结果和处理程序；医疗机构能够承受的赔偿限额；投保医疗责任保险的历年数据及续保和没有续保的理由。

    目前我国厘定保险费率的历史经验数据基本处于零状态，保险公司对于前述信息的掌握只能在投保期间通过慢慢了解所保医疗机构而获得。造成如此现状，一方面是因为我国医疗责任保险制度的推行还处于起步阶段，但另一方面，也是更为重要的原因是医疗机构根本不愿共享保险费率厘定所需的数据信息。

    目前实施的医疗责任保险还存在一些其他问题，如很多医疗机构及其医务人员不了解医疗责任保险，甚至将医疗责任保险与医疗技术低下挂钩；再保支持严重不足，医疗风险再分散十分困难；难以实现大数经营，保险公司并不乐于推动医疗责任保险业务等。但这些问题的根本症结在于医疗责任保险尚处于起步阶段，并非医疗责任保险制度目前存在的真正问题。

    二、医疗责任保险制度缺陷形成的原因分析

    医疗责任保险制度实施中的问题表面上表现为医疗责任保险获赔条件存在缺陷、理赔手续繁杂、医疗损害部分赔偿方式难以满足医疗损害需求、厘定保险费率的历史经验数据欠缺等，但推行受阻的核心原因是无过错医疗损害补偿制度缺失、历史经验费率制度和医疗系统内部医疗事故汇报制度尚未构建。

    （一）过错责任对医疗责任保险制度推行受阻具有致命性

    以过错为责任承担模式的医疗责任保险制度无法有效分担医疗机构及医务人员产生的医疗风险，化解医患矛盾。如果医务人员购买保险后，依然难以免于医患矛盾和纠纷，将导致其对于购买医疗责任保险没有积极性，不能接受这样的保险产品和服务。而对医疗损害责任承担过错模式进行颠覆性改善的措施是无过错医疗损害责任补偿制度的构建。无过错医疗损害补偿制度通过使患者获得快速赔偿，使医务人员免于讼累，安于医疗技术的提高和医学研究，化解医患矛盾，推动医学发展。同时，在无过错医疗损害补偿制度模式下，患者既可以主张过错赔偿，又可以主张无过错赔偿，这将使医疗责任保险制度能克服部分赔偿的弊端，使其有更为广泛的适用性。

    无过错医疗损害补偿制度指当医疗责任保险事故发生时，被保险人，即患者既可以选择要求保险人按照无过错进行赔偿，也可以按照相应险种的事故构成要件请求赔偿。患者选择无过错损害补偿，则无须证明医疗机构或医务人员有过错，即可以按照医疗责任保险制度的规定得到相应的补偿{6}179；在选择相应险种要求赔偿的情况下，除了医疗意外责任险外，患者需要按照侵权法的医疗行为侵权构成要件，证明医疗机构或医务人员有过错，否则不能得到赔偿{7}107.但在主张过错赔偿的情形下，患者所获赔偿额可能大于无过错赔偿下的补偿额。

    患者通过无过错医疗损害补偿制度，可以获得快速赔偿，从而化解医患矛盾，克服以过错为获赔条件的缺陷。我们知道，医疗行为具有非常强的专业性，非医务人员难以找到医疗行为的瑕疵，要求患者证明医务人员的过错非常困难{8}82，因此，患者寻过错责任路径很难实现对医疗损害责任的追究。而这正是我国目前医疗责任保险不被医疗机构及医务人员接受的核心原因。笔者对成都市第二人民医院等19家医院调查，他们几乎都希望医疗机构购买医疗责任保险后能产生至少两方面的作用：其一是能够转嫁因医疗损害所致经济赔偿责任，即希望承保保险公司能承担医疗行为所致损害产生的赔偿{9}41；其二是能由保险公司承担需要医疗机构承担的因医疗损害行为所导致医疗纠纷的处理工作{10}112-113。医疗机构及医务人员购买医疗责任保险后，患者因为难以通过证明医疗过错，从而要求保险公司快捷赔偿，在此情形下，将转而采取医闹形式要求医疗机构承担责任。但在无过错医疗损害补偿制度体系中，患者可以主张无过错补偿，无须证明医务人员存在过错。

    （二）保险费率厘定基本数据的欠缺使医疗责任保险制度的构建缺乏科学性

    医疗责任保险难以推行的另一个重要原因是尚未构建历史经验费率评定制度。历史经验费率方法是根据被保险人过去的损失记录，对按分类法计算的费率加以增减，但当年的保险费率并不受当年经验影响，而是以过去数年的平均损失来修订未来年份的保险费率。经验法的理论基础是：凡能影响将来的危险因素，必已影响过去投保人的经验。在医疗责任保险制度中，历史经验费率方法是指“基于被保险人过去的医疗责任诉讼或医疗损害赔偿情况决定将来所缴纳保费的一种机制”{11}。历史经验费率制度由对费率拟定、承保条件达成等至关重要的一系列数据组成，该制度不仅要求医疗机构向所投保的公司如实陈述前述数据，还要求各保险公司之间共享构成历史经验费率制度所必需的数据。通过医疗机构的如实陈述以及各保险公司对前述数据的共享，历史经验费率方法在医疗责任保险市场将发挥重大作用{11}，通过该制度，能将那些发生医疗过失频率非常高的医务人员不纳人医疗责任保险制度之内，或提高其保费费率，从而迫使这部分医务人员改善自己的医疗行为，提高医疗技术{11}。

    历史经验费率制度构建的关键内容是医疗风险评估和费率厘定基础数据的储备，其具有强大的功能和作用，可以克服医疗责任保险制度运行中的诸多障碍。

    历史经验费率制度构建所需数据要经过多年的信息积累和调查分析才能完成{12}38。与国外医疗责任保险制度的开展情况相比较，我国医疗责任保险开展时间短，尚不具备系统、完整、准确和翔实的医疗责任风险评估的客观数据，从而使承保保险公司几乎很难以不同类型医疗机构、不同科室为基础，全面、准确、科学地评估医疗风险和厘定保险费率。据了解，保险公司在开发医疗责任保险金融产品时，有些保险公司几乎全部照搬国外医疗责任保险统计数据，甚至所开发或销售医疗责任保险的产品几乎毫无科学依据，所售保险产品也基本上无法准确反映医疗机构的现实风险情况。很多销售医疗责任保险的保险公司在厘定费率方面只能简单根据医院床位、医务人员数量收取保费，初步做到对不同等级医院区别对待，至多细化到依据岗位类别和医务人员的职称核算保费。而实际操作中，有些保险公司为了避免手续烦琐，承保过程中连按此计算保费都无法做到，只是粗略地按照医院级别、医务人员数和床位数核定保费，所核保费根本无法反映医疗责任保险市场和其保险产品的基本规律。

    保险公司对医疗风险评估和费率厘定基础数据的信息掌握不全，在实践中体现在一方面所设计险种无法反映医疗责任保险市场的真正需求和保险的基本原理；另一方面，因其掌握的信息不完全，自身经营存在风险，如在参保的高风险医疗机构和科室医务人员中存在不如实告知风险的行为，一旦发生保险事故，对于保险公司来说可能不但不能获取利润，还极有可能血本无归。医疗损害部分赔偿方式产生的原因实际还是因为医疗历史数据共享平台缺失导致的结果。保险公司因为无法确知医务人员过失产生的原因，也无法控制过错，在医疗责任保险费率厘定基本数据缺失的情况下，只能通过降低赔偿比例来降低经营风险。

    （三）医疗事故汇报制度的难以形成使医疗责任保险制度持续推行欠缺保障

    医疗事故汇报制度是与历史经验费率制度相对应的制度。如果说历史经验费率制度将从外部迫使医疗机构及医务人员改善管理，提高医疗技术的话，那么，医疗事故汇报制度则将从内部迫使医疗机构及医务人员提高医疗服务质量。尽管我国引进医疗责任保险制度是为了应对日益尖锐的医患矛盾[6]，但医疗责任保险制度推行的根本目的是为平衡患者与医务人员因医疗损害行为所致责任承担的不均衡，为医务人员创造良好的医疗环境，提高医务人员的医疗技术，最终推动医学发展。

    医疗责任事故汇报制度要求通过建立有效的医疗过错信息通报制度，共享其他医疗机构及医务人员的过错经验，从而预防和减少危及医疗安全的事件发生，降低医疗风险{13}98。医疗机构及医务人员通过共享过错案例，学习他人过错经验，及时发现医疗风险和医疗安全隐患，有针对性地采取措施，避免类似过错再度发生。有位胸外科经验丰富、技术高超的临床医生曾经谈道：每一个医生的成长都是以患者生命为代价的过程，正是那些失去健康或生命的患者成就了医生的丰富经验和娴熟技术。医学是经验之学，如果每个医生能最大程度地共享他人的医疗错误和过失，很多因过错而所获的医疗临床经验则无须自己经历即能避免。

    如果没有医疗系统内部医疗事故汇报制度，将无法监督医生的行为，只有在既定的医疗护理制度体系中，监督和总结医生的医疗行为才能实现医疗责任保险制度的根本性变革和持续运作。但是现行医疗责任保险体系存在根本性的障碍，使得收集数据、过失经验总结以及从事研究非常困难。尽管这样的研究从国家的角度来看将会给医疗领域带来巨大利益，可是对单个医生来说，可能将使投保费用太过高昂，其缺少行为的积极性。但这样的资料收集、经验总结和医学研究，除了医生以外，没有其他人能够胜任。而医生出于避免诉讼，维护声誉的考虑，不会如实地报告过失行为和过失案例，医务人员也会本能拒绝其他科研机构，不允许他们从自己处获得数据从事医学研究工作。而保险公司也因为各自为政，并不能掌握全部医疗责任保险的相关数据，从而对医疗技术水平提高的研究积极性缺乏应有的基础和动力。如果在此领域没有根本性的重大变革，要想取得研究成果只能寄希望于那些互助性质的自我保险机构或听天由命{14}1197。

    三、医疗责任保险制度的完善

    在我国医疗体制改革进程中，如何通过建设和发展医疗责任保险制度，加强医疗机构内部管理和提升医疗技术水平，激发保险公司推行医疗责任保险的积极性，已经成为我国医疗责任保险制度建构的瓶颈性难题。在当下现代化和公平分享社会改革开放成果背景下，寻求法律制度保障和法治理念支撑{15}52，克服医疗责任保险制度推行的障碍，对医疗责任保险予以制度创新，将既能实现医患关系的良性互动，又能推动医学的发展和医疗技术的提高。通过立法，以无过错医疗损害补偿制度为基础创新医疗责任保险制度，构建历史经验费率制度和医疗系统内部医疗事故汇报制度，将从根本上克服医疗责任保险制度运作中的问题，即医疗责任保险获赔条件存在的缺陷，部分赔偿方式难以满足医疗损害需求，厘定保险费率的历史经验数据欠缺等，使医疗责任保险制度得以在医疗行业顺利推行，并实现制度设计的本源目的。

    （一）以法律的形式推行医疗责任保险的必要性

    从宏观上分析，首先因为医疗责任保险设置的缘起是为了加强对社会弱势群体患者的保护，同时协调医疗机构及其医务人员和患者之间的关系，所以，医疗责任保险的实施将大大促进社会和谐，加强医务人员和患者之间的相互信任，因为中介一保险公司的介人，二者可以不因经济利益的分歧而导致矛盾重重{16}35。如果医疗责任保险能够在国家或政府、保险公司、医疗机构及其医务人员和患者之间取得共识，通过立法的形式强制推行，必将极大地缓解医患矛盾、推动医学的发展。其次，医疗责任保险将推动医学的发展。我们知道，对于一些目前医学上尚无能为力的疾病，医学的发展需要患者在某种程度上愿意牺牲自己的身体健康，甚至生命利益而做某些医学上从未有过的尝试和试验治疗{17}216。当然，这样的尝试和试验一方面需要征得患者的同意，另一方面，也是很重要的一方面，需要有一个科学的标准来衡量这样的尝试和试验是否必要。医疗责任保险将为这类愿意做出尝试和试验治疗的患者提供经济补偿。同时医务人员因医疗责任保险的实施，可以大胆地在法律和医疗技术规范允许的范围内开展医学实验，获取第一手实践资料，攻克医学上的难题，推动医学的发展。

    从微观上分析，医疗责任保险的强制实施，首先将改变患者在医患关系中因处于弱势地位而在发生医疗损害时难于受偿的现状，从此角度讲，医疗责任保险制度将大大缓解医患矛盾。其次，将使医疗机构及其医务人员在发生医疗纠纷时，可以不再直接面对患者，给医疗机构及其医务人员营造与医疗纠纷相对隔离的医疗环境。最后，因为有医疗责任保险提供赔偿保障，医务人员可以在法律和医疗技术允许的范围内放手开展医疗工作和研究，其积极性将得到极大提高，对医疗技术水平的提高也将产生非常大的促进作用{18}3。

    客观上，以立法的形式推行医疗责任保险可弥补医疗责任保险市场自然演进的低效率。政府主导的强制医疗责任保险在解决医疗纠纷上具有一定的优势，有助于缓解医疗纠纷，吸引更多医疗机构积极投保医疗责任保险。但同时应当看到，医疗责任保险的购买尽管目前具有一定的行政强制性，但这毕竟还是市场行为，不同于我们正在推行和改革的强制医疗行为，以行政强制手段推行医疗责任保险，会造成医疗机构及社会的整体效用损失，不宜长期强制推行医疗责任保险，否则可能导致医疗责任保险欠缺持续发展的动力{20}45-46。因为一旦行政干预不足，投保人可能会纷纷退保；并且我国正处于政府转变职能、建立法治国家的阶段，以行政命令手段干预医疗责任保险市场的发展超越了行政权力的范围与宗旨，也容易导致行政级机关与医疗机构产生矛盾{21}772。但同时我们应当看到，医疗责任保险的实施对一个国家和社会的作用全面而深远，该制度在全国范围内实施必须通过在制度层面规定投保人和保险人的法定义务，才可能使该制度的推行得到保障。但目前法律并没有规定投保人的投保义务和保险人的承保义务，因此笔者认为，医疗责任保险制度应当以法律的形式在制度层面推进，通过立法规定医疗机构及医务人员和相关人员的投保义务、保险机构的承保义务。从立法的高度推行医疗责任保险，既能推动当前紧张医患关系的缓和，同时对医学的发展也将产生深远的社会影响。

    （二）具体制度的立法完善

    1.应当在立法条文中明确规定无过错医疗补偿制度

    该制度的基本内容可以参考我国台湾地区的规定。当出现医疗责任保险制度所规定保险事故时，先以无过错赔偿原理，由特定医疗纠纷处理机构，如医疗纠纷处理委员会作因果关系判定，并提出报告，经管辖法院核定即按法定基数给予补偿，此为第一阶段。待当事人领取补偿金后，该医疗纠纷即进人第二阶段，由医疗纠纷处理机构作医疗过错判定，并代位提起诉讼，当法院裁定赔偿金额超过原补偿金时，超过部分由患者领回。第一阶段可以迅速补偿受害患者，并能杜绝不必要的医疗诉讼，免除患者和医务人员的讼扰。第二阶段由专业人员对抗专业人员，以求形式和事实上的公平，确实保障当事人的权益[7]。而补偿的对象与范围由法律规定，不必考虑医务人员是否有过错。因此可以节省处理医疗纠纷的成本，使医务人员不再受医疗责任不确定的威胁，从而避免现行制度对于医务人员执业过程的干扰{22}10-11。

    2.历史经验费率制度与医疗事故汇报制度的立法完善

    历史经验费率制度构建的核心制度是历史数据信息平台的建设，该数据平台是医疗责任保险发展的瓶颈，这一系统不仅在我国难以构建，在医疗责任保险制度非常发达的美国亦难以构建，因为相关信息难以共享。但是笔者认为，如果我们的医疗体制改革到位、医疗责任保险制度真正完善后，这一体系的构建可能会比美国等其他医疗责任保险相对发达的国家容易构建，因为我们现在诸多制度的推行除了法律规范强制外，还有很强的政策在推动。

    患者的安全是整个医疗制度存在的目的和核心意义所在，也应当是医疗责任保险的根本目的。患者安全（patient safety）指在医疗过错中采取必要措施，避免或预防患者产生不良的结果或受到伤害，其内容包括预防错误（eror），偏误（bias ）和意外（accident）。构建患者的安全治疗环境与加强风险管理、降低医生和医疗机构的医疗风险相辅相成，是一个行为的两个不同的观察角度。

    建立以患者安全为中心的医疗环境，最重要的制度就是建立患者安全通报系统，此系统既是历史经验费率制度构建的基础数据，也是医疗事故系统汇报制度运作的基础数据。构建患者安全通报系统应保持以下信息随时报告，与历史经验费率系统和医疗事故系统汇报系统保持共享状态并能随时改进。这些项目包括：医疗过错中发生的意外事件（accident）、异常事件（incident）、医疗不良事件（medical adverse ）、未造成伤害的异常事件（no harm event）、可预防不良事件（preventable-avoidable adverse event ）、医疗错误（medical error ）、药物错误（medication error ）、医疗过失（medical negligence）、系统性错误（system error）和潜在错误（latent error）。但如果没有相关的免责和奖励措施，在现在的医疗环境中，要求员工随时向安全系统汇报上述事件，是根本不可能的。必须建立一个有利于通报的系统，这个系统能够鼓励员工主动通报，并因为通报而得到奖励；对于犯过失的员工则能被给予辅导和加强训练，务必使医疗系统的医务人员能够乐于通报、不惧通报{23}78-79。

    以立法的形式构建历史经验费率制度与医疗事故汇报制度的根本目的是找到发生医疗事故和医疗不良事件的原因所在，然后对症下药，最终构建安全的医疗环境，降低医疗风险，推动医学发展。

文章来源：http://www.chinalawinfo.com